理解中醫

20世紀上海地區存在著一個以擅用附子爲學術特點,具有學術繼承關係的醫學流派。這一流派的創始人是祝味菊,徐小圃同爲第一代人物,陳蘇生是祝味菊的弟子,徐仲才是徐小圃哲嗣、祝味菊弟子,章次公受祝、徐兩位的影響,陳耀堂很可能受祝味菊的影響。並具體介紹了六位名醫運用附子的成就和淵源關係。

    附子一藥因其能起沈痾、拯垂危而爲歷代醫家所推崇。古代醫家中最善用附子者當推張仲景。近年來筆者對近現代名老中醫運用附子的經驗進行了深入研究,發現20世紀上海地區擅用附子者也不乏其人,其中有六位名醫在運用附子經驗上最具特色,享有盛名,且存在一定學術淵源關係,可以說已經形成了一個醫學流派。他們是祝味菊、徐小圃、陳耀堂、章次公、陳蘇生和徐仲才,均長期在上海地區行醫,而名滿全國。上海地處江南,長期受溫病學派的影響,臨床上敢用、廣用、善用附子的醫生不多。由於上個世紀上海逐漸發達、國內社會動蕩、民衆遷徙頻繁等諸多原因,使上海逐漸成爲一個名醫薈萃的地方,由於人才的廣泛交流,也衝擊著固有的醫學思想。所以祝味菊的由川入滬,帶來了一股醫學新風。他來滬後,又將其應用附子的寶貴經驗無私地傳于友人徐小圃,門生陳蘇生、徐仲才,後者還是徐小圃哲嗣。而章次公用附子受到祝味菊、徐小圃的影響。陳耀堂也很可能受祝氏影響。正是由於這樣薪火相傳而逐漸形成了一個以敢用、廣用、善用附子爲主要特色的醫學流派,一度在國內頗有聲勢,可惜在今天這些寶貴經驗已泯而不彰。

    祝味菊(1884 1951),浙江山陰(今紹興)人,是這一流派的創始人。他童年隨父入蜀,1917年入四川軍醫學校攻讀二年,隨後東渡日本考查醫學。1926年由川入滬,曾任中國醫學院教授,神州醫學總會執行委員等職。時有“祝附子”之美譽。祝氏廣泛運用附子於各科雜病,劑量常在15～30ｇ,尤精于配伍,或師法先賢,或獨出心裁。如附子與羚羊角同用,古方資壽解語湯有之,後世用之不多,而祝氏則常用之。嘗謂:羚羊角治腦,附子強心,體虛而有腦症狀者最宜。附子與石膏同用,治高熱屢效。二藥一以制炎而解熱,一以扶陽而固本。《千金》之越婢湯,即石膏與附子同用,一以制亢,一以強心。附子之溫配大黃之攻下,治阿米巴痢疾其功甚偉,乃祝氏獨特經驗。他認爲治阿米巴痢疾雖用芍藥湯最驗,但必須與附子、熟大黃共用,效力方著。又以二藥治風疹塊,尤有特效,此皆師法先賢而別有會心者。祝氏還獨創了一些配伍。如附子與酸棗仁同用具有強心之效力。祝氏認爲此二藥之效能,勝於西藥之毛地黃,對傷寒及雜病病人的心臟衰弱,無不在處方中重用二藥。附子與柴胡同用,此法祝氏用得最多。寒熱往來與瘧疾,以附子配小柴胡湯、柴胡桂枝湯;肝腫大脅肋脹滿,附子配柴胡、當歸、芍藥,重則三棱、莪術,可使肝腫逐漸消失;附子配柴胡、控涎丹治胸膜炎有特效,則爲祝氏獨得之秘。他還常以附子配伍瓜蔞、薤白治風濕性心臟病。他說:《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯治胸痹甚效,近世所謂風濕性心臟病頗類乎此,若再加附子等振陽之品,其效更彰[1]。此外祝氏根據仲景桂枝龍骨牡蠣湯而立溫潛之法,即用附子之溫與磁石、龍齒等之潛而成,治咯血、失眠、心悸、怔忡、遺精、夢交甚驗[2]。
其實在祝氏醫案中,常可見到附子與潛陽藥或安神藥並用,其意是使陽氣振作而得潛藏,勿致躁擾不安,可謂深得配伍之妙[3]。

    徐小圃(1887-1959),上海寶山人,兒科名醫。徐氏行醫之初,曾偏重于“小兒純陽,無煩益火”的理論,用藥主“清”。後來由於其子患“傷寒病”垂危,請摯友祝味菊先生診治,用附子等藥化險爲夷,乃虛心向祝氏求教,此後廣泛應用也成爲擅用附子的大家。徐氏用附子的指征是:神疲、色、肢清、脈軟、舌潤、小便清長、大便溏泄不化,但見一、二症,便放手應用。他認爲既有所見,自當大膽敢用,以求心之所安。常謂:“寧曲突徙薪,勿焦頭爛額。”“陽虛症端倪既露,變幻最速,若疑懼附子辛熱而舉棋不定,必待少陰症悉具而後用,往往貽噬臍莫及之悔。”[4]因此,他臨床應用附子的範圍較廣,且果敢及時,毫無患得患失之心,而以辨證精細,審證明確爲前提。其用附子,也常與潛陽藥磁石、龍骨等配伍,這一經驗應得之祝味菊。《兒科名家徐小圃學術經驗集》選錄了徐氏大量醫案,充分反映了他應用附子範圍之廣、認證之精、配伍之妙,尤其是一些尋常醫生不會想到或不敢應用附子的地方,值得後輩反復揣摩。如治丹痧、濕溫等熱病身熱肢冷,溫清並用;暑熱渴飲溺長,溫清潛澀兼施;噤口痢雖涕淚俱無,口渴引飲,亦毋需專事養陰而以附子建功;盜汗、不寐氣陰兩虛,寓溫陽于育陰中;走馬牙疳腐爛出血,口氣穢惡,並兼小便清長,乃胃火熾盛而腎陽不足,寒藥中加一味附子一劑即效[5]。徐氏用附子之經驗雖得自祝味菊,但在兒科中廣爲應用,也深有造詣而影響深遠。江西名醫楊志一(1905-1966),20世紀30年代客居上海時,其子患濕溫重症,經徐氏用附子治癒。楊氏受此啓示,在臨床上亦用附子等溫藥叠起濕溫重證[6]。

    徐仲才在兒科應用附子是繼承其父經驗,章次公也受其影響,章次公又傳于朱良春[7]。筆者恩師顔德馨教授臨證運用附子也曾受益于祝味菊、徐小圃兩位先生。故徐氏與祝氏一樣,成就爲世所公認,影響及於全國[6,8,9],同爲這一流派的第一代人物。

    陳蘇生(1909-1999),江蘇武進人,長期在上海地區行醫。陳氏臨證繼承乃師祝味菊先生用附子之經驗,並結合多年之實踐,善用溫陽四法[10]。溫潛法,是指溫陽藥與潛鎮藥同用,有引火歸元、導龍入海的作用。潛鎮藥常用三甲(牡蠣、鼈甲、龜版)、磁石之屬,潛其陽而制其虛亢。適用于陽浮於上、上盛下虛之類病症。顯然,此法淵源來自其師祝味菊先生。
    溫滋法,是指溫陽藥與滋陰藥(如生地、白芍)同用。適用陽衰而陰亦不足,證見虛煩懊、失眠怔忡、肢節酸楚者。
    溫通法,即溫陽藥與通利藥同用,臨床常用來治療痰飲諸症。因爲痰飲爲陰邪,最易傷人陽氣,正因陽氣不足,所以召致陰邪凝聚。常用附子配伍澤瀉、帶皮苓、大腹皮,淡滲利水;配蒼術、川樸、陳皮,燥濕健脾;配牡蠣、白芥子,消飲散結。遂使陽氣得複,脾運得健,留飲自除。
    溫泄法,即溫陽藥與解毒泄濁藥同用。常用于陽氣衰微,穢濁凝聚諸症,一方面是陽氣之不足,一方面是陰霾之凝滯,故益火溫陽與解毒泄濁同用,扶正而不助邪,祛邪而不傷正,有相輔相成之功。解毒泄濁常用土茯苓、忍冬藤、連翹、白薇。此外陳氏常將附子與鎮靜安神、安撫中樞藥磁石、棗仁、遠志配伍[10],對安撫中樞、調節神經有良好療效。
    附子有強壯興奮之功,伍磁石之鎮靜,能抑制虛性興奮,合棗仁之滋養、遠志之安神益智定心止驚,無論對失眠還是嗜睡,皆有調治之效。這其實是祝味菊溫潛法的具體運用。

    徐仲才(1911 1991),上海寶山人。是徐小圃先生哲嗣,祝味菊先生高足,擅長治療內、兒科疾病,曾任上海龍華醫院副院長。徐氏在談及運用附子經驗時曾說:“我應用附子時不一定要腎陽虛等諸證悉備。對於典型的陽虛病人,當用附子者,自必用之;對附子可用可不用的,只要無特別禁忌症,我認爲也可用;若確屬附子禁忌症範圍的,則不宜用”[11]。“可用可不用的,只要無特別禁忌症,我認爲也可用”,此說足以說明他對附子一藥的喜愛和應用之廣。

    徐氏對附子的應用得自家傳和師授,又有他自己獨到的經驗。如他以附子治療一些急性傳染病合併心衰與清熱藥同用,就是對其父經驗的繼承。脫水見明顯陰虛徵象,他認爲陽亦隨之而虛,用附子理中才是治本之策。
    附子治療血證,除面紅赤、脈洪大等實熱症狀明顯者外,他以爲都可以用,如支氣管擴張見有咳血的病人,常在宣肺化痰的同時,配附子以溫腎陽,黃芩、茜草之類清肺止血。高血壓病人中脈細、夜尿頻數者不少,特別是第二、三期病人,常常表現爲“上盛下虛”,他用附子溫下,常可使“上盛”減輕,此即“引火歸原”[11]。慢性蕁麻疹,久發不已,症情頑固,具有虛實寒熱夾雜的特點,法當寒溫補瀉並施,重用附子振奮機體抗病能力,　三黃瀉火泄濁,即《傷寒論》附子瀉心湯之意[12]。看來這一經驗是他對祝味菊先生附子、大黃同用治風疹塊有特效[1]的繼承。而附子與磁石、龍骨同用這樣的配伍方法,則在醫案中屢屢出現,從中可以看到祝味菊、徐小圃先生對他深深的影響。

    章次公(1903-1959),江蘇丹徒人,早年就讀于上海中醫專門學校,畢業後長期行醫滬上。人多知章氏是傑出的中醫臨床家、教育家、革新家,對蟲類藥很有研究,卻不知章氏也是擅用附子之大家。筆者對1999年出版的《章次公醫術經驗集》所收錄醫案作了番統計,共有醫案726則,其中運用附子者有144則,占19 8%。