轉貼：關於附子運用的一些問題－理解中醫

現代人不學無術，常常拘於表面的現象而不深究其本質原因何在，一見咽痛或便秘或尿赤或牙痛或眼紅或臉上長青春痘或失眠或臉紅或痔瘡發作等徵象，就斷已或他人說火太大，急於進食清熱敗火之藥或食物，或是因爲昨天吃了次火鍋，前天喝了點酒，今天吃了點辣椒，明天就口腔潰瘍，更是認定上火無疑了，根本不去深究體質之因，也不找找是否是長期的不良生活習慣，所以致商家也一味迎合衆人的心理，君不見現如今的藥店中琳琅滿目的各種中成藥有溫藥的立席之地嗎？再觀各種飲品或保健品大多也是以“清涼敗火”作爲廣告的切入點或是買點，現在又各處在流行“怕火火，喝王老吉”了，啤酒更是四季不絕。如此這般哪有幾個人真有火？
　　我這裏用的桂附理中丸是泉州産的，上個月我的一位患者因爲要到泉州去照顧生病的女兒，不能服用湯劑，筆者囑其就在當地買桂附理中丸接著服用，不想患者跑了多家當地的藥店竟買不到，最後只好從本地托人買了寄去。廣東及香港一帶更有煲湯的習慣，到了夏天大多是以煲涼性食物“去火”爲多。加之名利色之誘比比皆是，如此折騰，還有幾人不需補火？
　　我在想這裏不少同道中人智商不可不謂不高，研習中醫時日不可不謂不長，三七先生在這裏反復通過各種比喻說明，其用心不可不謂不切，爲何還不能讓他們認識到補火的重要性呢？記得我在接觸到火神派的理論前少用附子，僅在有明顯少陰證時才少量用之。臨證時時方與三陽經方用得多，一時的療效也不錯，也正是這一時的療效或是西醫理化檢測的暫時改善，才使得自已惑於此而不去深究更深層的醫理。事實上不少病症得到暫時的改善，僅是因爲病得到壓制，症狀消了而已，但病根並沒有徹底消除，甚則體質還在往不好的方向發展，或是此處症消他處症起了。而患者因爲不明醫理或是他症又起是在多時以後並不會把他症的出現歸罪於前醫的用藥。　　
如失眠的患者標症是表現爲熱象，用了清熱藥物，失眠是可以暫時控制或好轉，但服用一段時間的清熱藥後人是變得昏昏欲睡，卻出現了閉經且雙眼下出現了黑眼袋，接著患者去找婦科醫生就診了，前醫不能持續診治，自然少有機會明白其中的原由，後醫不去細問之前的用藥或是問了也不明其中的因果關係，僅局限在自已婦科的認識裏處方用藥。在目前不少中醫院分科日益西化也細的情況下，這種情況太多太多了，即使是有經驗的中醫也難免因一時有效而沾沾自喜，更不必論出現排病反應時的認識和處理了。還有如果有連續就診，就目前中醫的整體水平，也少有醫者能作前後的聯繫，如兒童感冒發熱，醫者和患兒之母都急於退熱，所以高級的抗菌素或是兼用激素，燒是退了，反復幾次後，患兒出現了遺尿之症，又有誰能將此遺尿同用了抗菌素或是激素聯繫在一起呢？還是那句話，對於火神派如果有不同的看法，請先自已吃吃附子再說，且要吃到中毒才有發言權。或許真到那時候，您又成爲火神派的一個成員或是有新的認識了，有如傷寒論葉天士君。
　　最近在細讀三七前輩複泰草堂中的醫案，讀後很多內容對我啓發很大。有幾個問題想在此請教三七前輩：
　　1、肉桂的應用在火神派中如吳佩衡應用較多，但在您的醫案中大多是用桂枝，罕用肉桂，請問對於二藥的區別前輩有何高見？　　
2、適合於應用附子劑的患者，在先生的醫案中，應用一段時間後轉方較頻，細讀後先生是在寒邪出陽經或是離開少陰臟病而表現爲少

陰病經證或是厥陰病經證，如當歸四逆湯證或是退至太陰病時而及時選用相應的方劑進行開之或散之或表之等。

　　在鄭欽安的醫書《服藥須知》一節中，鄭氏是主張服用回陽藥物至胸腹覺熱煩燥難安時予一劑滋陰劑，唐老也是如此主張，並提出可以選用黃連阿膠湯。而王正龍則是根據脈象轉爲沈而無力時轉用大劑附子理中湯或小建中湯以固其本(想必其在之前的治療應是四逆類方持續服用.)。我在臨證時應用的體會是只要斷爲薑附體質，按照傷寒六經辨證不一定必是少陰病，而只要是三陰病，即可選用附子類方提前介入治療，在治療的過程中一般少換方與藥，僅是藥量的逐步疊加至出現“排病反應”後，在出現排病反應後既可不必顧其排病反應表現于何經繼續應用原方藥，隨著繼續的治療排病反應消失。也可僅在排病反應持續不解時，在原方藥加用根據六經辨證的方藥，如咳嗽劇烈時日較長不愈時，合用麻黃附子細辛湯或是合用小青龍湯或是合用麻黃湯或是合用姜辛味（如真武湯的方後加減法）。總是一個原則是初診確定的附子類方基本藥物不變）。當然或許我在臨證時接觸的患者大多是以慢性病來就診的，這可能也是一個原因吧。對於晚輩的一些看法，請三七前輩賜教。
　　（三七生）：
　　　　　　　承蒙下問，多謝垂青。所提諸問，作答如下：　　　
   1、肉桂向內收，桂枝向外散，方向不同。腎氣丸中本用桂枝助生發，後世改爲肉桂收斂，與腎氣丸本意不同。回陽則宜肉桂，外達則宜桂枝。愚用桂枝多在太陽厥陰，或通升路，或通降路，皆以破陰凝爲用，故不宜肉桂。
　　 2、三陰證必用四逆輩破陰回陽，陽回則陰散於表，便當從陽經用藥，用何經之藥必有經證方證實據可依。病在表而用裏藥必多曲折，反之亦耳。
   3、病從表入裏，用扶正散邪藥後病氣必有出路可征，或從表散，或從下瀉，或從上湧，輕病可一發而解，重病需再三而作。輕重不可同日而語。
　　4、所謂的感冒症狀多爲太陽經證，病邪一般都是從此被誤治引向深入的，用扶正祛邪藥後又出現表證，說明內陷之邪複出於表，可從太陽經隨證解之。若死守四逆不變，恐有攻表溫裏兩途混淆之嫌。　　　　　　　愚見如此，還望不吝賜教。

　　服用回陽藥物有時醫者與患者易被藥物的退病反應或是藥物的正性反應所迷惑。記得王正龍在《傷寒論串講》中提及，只要患者是連續服用回陽藥物，那麽其出現的所有不適症狀（除了附子的中毒症狀），都可視爲退病反應（大意如此）。並風趣地舉例說，有一患者在服用回陽藥物一段時間後打電話給他，告訴正龍說這幾天又吐又拉，正龍僅問一句“藥有沒有停啊”，患者說“沒停，老婆跟我急了都沒停”，正龍就很有信心地對他“那沒事，接著吃吧”。三七先生的醫案中在患者服用附子劑一段時間後出現了藥物的退病反應，患者在回帖中有不少將之歸於受涼感冒或飲食不當，好在三七先生都能識其真面目，並不被患者的一面之辭所惑。我在臨證時的體會是服用回陽藥物的過程中一般來說患者是很少發生感冒或生病的。即使在相同的環境或氣候條件下以前容易舊病復發，只要是連續服用回陽藥物，少有發病的。這點在服藥的過程中我是有交待患者的，久服藥的患者也是深有體會的。
　　但患者在長時間的服藥過程中很難按照醫者的要求在飲食起居情志等方面嚴格遵從醫囑，所以也存在著在明顯受涼或疲勞或下水或憂鬱等等因素之後出現不適的症狀，患者會明確地告訴醫者這次不是藥物的正性反應作用或退病反應，而是“重感冒”或“受涼了”、“胃腸吃壞了”。此時醫者也不容易判斷何是何非。我的體會是只要患者的體質還末發生逆轉或改變，繼續服用回陽藥物，甚則是之前相同的藥物，或是增加藥量，患者的諸多不適症狀也會改善。
　　如果從臨床的角度出發來看待服用回陽藥物出現的退病反應，我在臨證時大多是對方藥不作大的改變，但逐步增加藥量，特別是附薑的用量。剛開始時由於病人每次就診時是開三四劑的中藥且已詳細告知了服藥後可能出現的反應，加之病人對我的信任，所以有的病人在僅服用所開出的一劑中藥後即使出現了明顯的排病反應，且有的症狀是表現爲比較明顯的太陽少陽經的方證，但患者沒有與筆者聯繫又持續服原來的湯藥，隨著藥物的作用，患者的退病反應很快就緩解了。且有的患者還告訴筆者如是排病反應較劇烈時，如渾身酸痛或畏寒明顯咽痛甚，只要增加服藥的次數，退病反應消失也快些。
　　如是根據“有是證用是藥”的原則，退病反應表現爲何經何方證時，就當用相應的方藥助之解之。這我贊同，在臨證時應用附子類方於虛寒性體質患者出現退病反應時也不時採用此方法。但我在想既然服用回陽藥物可以助人體之正氣祛邪於外或表或下或上，那爲什麽在出現太陽少陽或其他非陽明腑證的其他經的症狀時不可以繼續服用回陽藥物讓之祛邪於完勝呢？臨床經驗已經告訴我這個方法是可行的。還有一點體會是如果排病反應持續不解，有時是因爲藥效不足于祛邪於外，所以在出現排病反應時適時地增加附子或其他主藥的劑量或是增加服藥的次數是決定排病反應時間長短和徹底與否的一個關鍵因素。三七前輩在囑病人服用附子理中丸時是依據經絡循行之主時選取相應的時辰服用，且劑量是比較固定的。對於此點我的體會是附子理中丸或桂附理中丸的服用次數和劑量可不必拘泥，總以患者服後腹部（或心下或臍周或少腹）覺得溫暖爲標準，所以具體的次數和數量，我一般是由患者自已調整，一日二次至六次不等，每次數量由一丸至三丸不定。這也是伏火的另一個引申義吧。當然這也不是我的經驗，仲師在理中丸方後云“日服三四，夜二服。腹中末熱，益至三四丸”，已有明示。劉渡舟對於此點在其著作中曾提及，且劉老本人在年輕時患病時也有親身體會。以上所言純是臨證實踐所得，還望三七前輩能指點一二，先謝了。

　　（三七生）：　　一人有一人之方法，然目的都在取效，以效捷而能持久者爲上，效慢而短者下之。每個醫人都是在實踐中不斷摸索，不斷改進。先生之守方不變果能效捷而持久，守之不亦宜乎？愚先前亦多一方久用，後受胡希恕先生影響，轉爲內外接軌，數經並用，臨床效用尚可。然亦在摸索，未作定論。比來用藥分量亦減，若果能小量取效，又何必浪費藥材？然病不爲所動，則不得不加量，非必欲大量眩人眼目，實不得已而爲之也。果有更善之良策，必當從而師之。還望先生不吝賜教。
　　附子的應用在臨證時最爲關鍵的是在於體質的識別，鄭欽安在其醫書中所列的辨認陽虛一切症法中的症狀，我更願意將之視爲體質識別的要證。至於在陽虛症門中所羅列的諸多症狀，我認爲是在體質證具備的前提下有可能出現的症狀，相對於後者而言前者的症狀更肯有普遍性。臨證時每位初診的患者在決定用附子之前，對其體質或陰陽的識別我是很慎之又慎。確定了體質後，具體方證的確定相對要容易些：一是依據吉益南涯的“氣血水”三者的關係以確定是否還有血與水的病證或是氣虛氣滯症；二是根據六經辨證；三是方證和藥證。在其後的治療中最重要的是確定附子的有效量，有效量的確定離不開有效量證的出現。
　　對於大多數適用於附子劑治療的患者，目前我的初步經驗是附子的有效量證是胃腸道反應，也首先出現胃腸道反應。此反應可劇可緩，持續時間可長可短，具體的症狀差別也是很大，但不外乎或是腹中腸鳴或是胃中泛酸或是頻頻矢氣或是大便溏薄或是呈現稀水樣便或是嘔吐或是腹中易饑甚則腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不變，而是隨著病情的變化而作相應的調整。此次的有效量隨著治療的繼續至彼次就變成無效量了。

　　所以大多數情況下，附子的量是需要逐步累加的（正龍提及的服用回陽藥物至唇舌發麻也是附子的一個有效量指征）。目前在臨證時我正在尋找附子體質患者出現的症狀和個體因素有哪些可以作爲附子不同劑量的指征（先生在問診單中有關於患者是否長期用過激素和是否大量用過消炎藥在我看來也可作爲附子應用時有效量的一個指征，即長期應用激素或（和）大量消炎藥的患者附子的起始用量就應大些，或者說其出現有效量證的有效量會比較大。不知先生在制定問診單時設置這兩項內容是否有其他含義？）這個附子有效量的不同劑量僅能有個大概的區別，即大中小劑量，以便在初診時有個不同的選擇，不致於在較長時間的治療過程中逐漸累加後才發現附子的有效量，對於藥材是個浪費，對於患者治療的療程也會延長。有效量證與有效量的明確對於急重病患者顯得尤爲重要，這點從吳佩衡和范中林的醫案中也可初見端倪。關於附子的證量效關係還有很多內容可以深入研究。事實上，這種關係我是在其他藥物的應用上積累了一些經驗後，將之轉用於附子的，但有待於臨證經驗的不斷累積。目前我認爲鄭欽安所提出的辨認陽虛一切症法中的內容太過於典型，或者說是陽虛重症才可見到，事實上很多平人也是適用於附子劑或四逆劑，正龍甚由將之當作保健品來看待，我的初步體驗認爲是有一定道理的。所以附子劑或四逆劑如何拓展其適應證和如何末病（此“病”既可以是西醫的理化檢查有陽性但患者本人無明顯不適症狀，也可以是以上二者均正常，但按中醫四診所得非平人者）先防，是一個很值得關注的問題。
　
　　繼續服藥，泛酸自會消失。泛酸對於虛寒體質而言，也是寒化水的一個指征。此點在三七前輩的醫案中也可找到答案。

　　服用薑附類藥物出現的反應，筆者將之命名爲正性反應作用，與藥物副作用相區別。鄭欽安在《醫理真傳》中“用藥須知”有談及，還有正龍有《服用回陽救逆藥物可能出現的反應》也是論及姜附類方的正性反應作用。這兩篇文章對我啓發很大。欲用薑附者一定要細讀這兩文。事實上，由此推及其他藥物，包括養陰或清熱解毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會出現類似的正性反應作用。不明此中原由的醫者，往往將正性反應作用當作藥物的副作用，或是藥不對症而急於改弦易轍，致前面正確的治療功虧一匱。如果明瞭了各種體質類型用藥後的正性反應作用，醫者有信心鼓勵患者堅持服用下去，那麽體質就有可能發生逆轉，所謂的脫胎換骨的目的不有可能實現。而且要達到脫胎換骨的目的一定要付出代價的，此代價即是陣痛，即是藥物的正性反應作用。　
　　剛開始時我也有這方面的顧慮。但是隨著臨證的深入，我發現服用回陽藥物後病人的第一感覺是舒服，精力充沛了許多，其次是會出現藥物的正性反應作用，這需要醫家在剛開始服藥前對病人交待清楚，如此病人出現藥物的正性反應作用後不致於恐慌。所以對於就診了三次以上，病人對醫者産生了信任感，且有堅持治療的信心後，我是給病人一張關於服用附子劑的注意事項，包括藥物的正性反應作用（此方面的內容參考了正龍的《服用回陽救逆藥物可能出現的反應》一文）、附子中毒的症狀、解毒之法（正龍是主張用蜜蜂，我補充了淘米水）、薑附體質的健康教育處方（包括飲食、起居、性生活、工作、藥物的煎服法等）。一般說來，能夠堅持服用藥物者，大多是經過多方就診，屢治不效者，或是經過其他病人介紹過來的，或是醫者通過自已的人格魅力，言行舉止、對病人陰陽判定的絕對把握通過語言流露讓病人對醫生産生了信任感。再者陽藥如不對症，其弊顯於當下，如果藥不對症，病人是不會堅持服用的，甚則在街上遇見時是怒目於對的
　　臨證也遇見病人需要連續服用回陽藥物半年以上，但病人不能堅持是因爲病人就診時的主訴症狀已緩解，他並不需要改變體質狀態。如此醫者不必強求。
　　關於這方面的內容可探討的太多太多了，我也正在摸索階段。
　　
　　四逆湯的應用就目前而言，王正龍可能是應用得比較有經驗的一位。其承繼了鄭欽安的火神派用薑附的經驗，且有一定的創見。目前臨床上我用炮附子最大量用至210克，幹薑用至150克，大部分效果不錯。但部分確屬陰寒之體，用了附子一二個月後仍見效不大，所以我才有用生附子的想法，再者還考慮用硫磺，只是苦於沒有這方面的藥經驗所以在此請教衆醫能夠指點一二。至於衆醫可能懷疑我用大劑量的薑附是否有誤，請放心，在辨別陰陽方面我是慎之又慎，應該說沒有原則性的錯誤。

   愚以爲，附子之用可輕可重。或輕於鴻毛，如李翰卿之少火生氣；或重於泰山，如吳佩衡之烈日融冰。定當虛實清楚，切莫少壯混淆。
   四逆湯原方本用生附子，故甘草量顯大，現在無生附子可用，增用炮附之當屬通變之法。仲師本法：沈寒徑用烏頭，辟陰回陽諸四逆輩用生附乾姜，桂枝附子、真武、烏梅之類，皆用炮附。可知炮附本有緩用之意。　　
愚以爲炮附小量，實是生氣之少火，但必內無寒阻時可用，否則徒生鬱熱，反被誣爲熱藥傷人。炮附所補之火，要在能藏，隨證可以甘草伏之，亦可以麥冬、五味降而助之，俾金收水藏，納入坎宮。此法從三七生老師處學來。
　　家母風寒濕痹十數年，繁勞多疾，大便3、4日一行數十年。前月始與湯藥調治。初時頭如裹，小便不利，寒熱不均則嚏作，咳、嚏時遺尿。右尺脈緊，左尺空豁。先與桂枝附子湯加味，得小便利，微嗣欲汗。緊脈漸消、無明顯症狀後。以芪夏麥味附子菟絲等與服，左尺漸複，右尺沈緩、弦緊交替出現。熟附初用30克，無感覺。漸增到60克，因右尺緊象時有時無，附子一直用在60-90克間，可保持始終舌有麻感，時手足似微麻，活動時則無。如此芪增到90麥冬30克五味10克用量不變，餘隨脈證加減。近一段內每隔一、二天就出現一種從前得過的病情，重的難受半天，輕的不到一小時就過去，過去之後隔幾日有的還會又出現一會，更輕些。出現得較重的都是以前曾很重的病，有的都10多年沒犯了，以爲早就好了的，吃藥間也毫無徵兆地就出來一下。在下臨證較少，無甚用藥體會，以爲上述反應附子起的是主要作用，且是以熟附爲宜。彙報如上，請先生指教。

對於服用薑附後所出現的正性反應作用大多數病人首先是出現胃腸道反應，且胃腸道反應一般說來先是腹中腸鳴或矢氣頻頻，繼則便溏，次數因人而異，或是一次或是多至十餘次，時間多見於午夜十二點左右，這與少陰病篇中少陰病的欲解時相吻合。也有的病人服藥後出現欲吐不能吐，欲瀉有明顯便意便又排不出便來，此乃藥力與寒邪在相爭處於膠著狀態，此時當即再服一煎薑附藥方對利藥力。藥物的正性反應作用過，患者會覺得很舒服，但同時又疲倦想睡眠，此時當立即臥床休息以利陽氣的恢復，切不可從事體力或煩心勞神之事，否則前功盡棄。還有的病人出現胃口大開此時不可貪食以少量多餐爲宜，流質飲食爲佳。對於杏林小小家母的治療建議其看《鄭欽安醫書闡釋》中《服藥須知》一節，必有收穫。

　　薑附體質如有便溏次多的症狀在就診時必要注意培土，因“見龍在田”，土對於龍火的潛藏其爲緊要，再者脾土乃心腎交通之要道，水火協調之媒。但在臨證時可見有二種情況，一是兼見有水腫，一是無水腫之症者，如果是形體不瘦虛胖者，對於兼見有水腫者除用薑附外必重用炒白朮，對於無水腫之症者則兼重用炙甘草。大便的轉爲正常是治療過程中的標誌性症狀，代表著其後的治療的相對順暢。

　　正因爲中土乃心腎交通的要道和樞紐，所以待出現胃腸道的正性反應作用時，也標誌著寒陰之邪得祛後心腎相交之道得到疏通。對於初診時沒有胃腸道症狀的姜附體質患者出現胃腸道的正性反應作用時則預示著其後的治療進入坦途。

   當歸爲溫陽五虎將之一，與關公相似，不可小覰。

　　謝謝三七生前輩的指點。記得小時候住在外公家時，起火做飯是燒木材的，如果把附子比作火種，在下意爲當歸即是撬火棍。每當火勢不旺時，一是因爲燃材不足，二是因爲燃材排列雜亂，在燃材充足的前提下用撬火棍對燃材稍加調整架起，火力立即恢復旺勢。又或者在起火做飯前要對爐子用撬火棍進行清理，然後起火才容起，火力也才旺。當歸在陰寒體質之用就好比是撬火棍。
　　服用姜附類方在陰陽判別正確的前提下關鍵在於能守方和增量進行持續性的治療，在此過程中患者和醫者都要有足夠的耐心等待患者服藥後藥效作用於人體由量變的累積産生質變。所謂的質變即是出現藥物的正性反應作用。藥物的正性反應作用可以概括爲以下幾個方面：一是虛處發病。所謂的“虛處”是指患者在既往的人生旅途過程中曾經在五官九竅或某一臟腑或西醫的某一器官曾經出現的疾病的病位。二是要有太陽少陽或陽明三經的症狀出現，即是病邪由陰出陽。至於是太陽經還是陽明或是少陽經哪一經出現正性反應作用，則取決於患者先天性的原始體質類型和患者就診時的當下症狀以及在出現正性反應作用之前的具體的症狀。如是柴胡體質患者，則從少陽經而解多見，但非必見。因爲還有就診時的主訴症狀進入陽經前的症狀影響。三是病根較深者最好要有發熱的正性反應症狀出現才可視爲病情發生比較根本性的逆轉。

　　之所以發起此主題，是因爲臨證時遇見部分薑附體質類型服用一二個月的姜附類方後見效不顯，患者慮于經濟的考慮難以堅持下去，所以求助網路上的衆多同道中人能指點一二。但遺憾的是，本人所需要的在應用生附子與硫磺方面的經驗，現在看來中醫界的醫者用之不多。目前我的看法是對於服用薑附較大劑在辨證無誤的前提下藥效不顯有許多原因。對於醫者來說需要注意的是脾土的功能末得恢復。前已言及脾土對於心腎的重要性，這從仲師四逆湯中將炙甘草列于方首，藥量且爲最大也可窺見其奧。部分初診時大便溏薄次多的患者在服用姜附類方的過程中如果大便沒有得到根本的改善的話，患者服藥後的自我感覺是在剛服藥後的一個小時左右的時間內覺悟得腹中覺熱，但過了時間則恢復原狀。雖大劑量的薑附長期服用但火力雖大卻不得伏，所以於病情的改變無動於衷。這也可反證脾土對於伏火的重要性。如何解決這個問題，目前我的看法是加大炙甘草的用量，甚則炙甘草的用量可等同或大於附子與乾薑的用量。其次是加用炒白朮與赤石脂。特別是赤石脂或桃花湯應該是一個不錯的選擇。第三湯藥久服次頻，且大劑量的姜附加味方煎後每煎劑的服量不可謂不少，對於脾土本虛的姜附體質患者也是一個要認真對待的問題。所以還可取灸法和丸藥緩圖法。灸法取其外治不加重脾土的負擔，丸藥（以桂附理中丸爲首選）取其緩治和藥效易於停於胃中，也有伏火之意。

　　記得董廷瑤在《幼科芻言》中有一文是關於“中陽溜經，中陰溜腑”的。其中所言的中陰溜腑即是薑附體質或者是少陰病的寒化症轉爲陽經的陽明（非陽明病）的一些經驗介紹。目前正值進入冬至前的時期。如是薑附體質正在治療的患者應堅持服藥或灸法。至於常人只要不是陽熱和生地體質也可灸。這是從三七前輩的醫案中得到的經驗。我在臨證時常對病人形象對說，進入冬季後樹木凋零，有的地方還是霜雪覆蓋。如是以前要取點燃材就很困難了。現在溫補就好比先在大雪封山前準備好足夠的木材，以備天氣冷時可以取暖。

－－先生爲何只談味，不談氣，氣乃人生之本，無氣不生火，一般薑附體質之人大多屬於命門火衰之人，如若只補火，不補氣，火何以生，火何以續。薑附好比火焰，氣好比木炭，氣從虛無生，現在有幾人可以天人合一，藥物只是發揮了味的功能，飲食、起居、性生活、情緒、都是藥，就是藥對證，而患者平時性情于之逆，也是白用功。希望先生從患者的飲食、起居、保健調理。“先天氣，後天氣，得之者常如醉”陽虛之人先天真陽之氣一衰，只要吸收天地、宇宙之清氣，才可奪得先天之氣均衡，後天之氣，就是補足了，只要患者還有很多的情欲，毫費自己的元神，那麽，也是無功之補。
   謝謝指點。每個薑附體質經過二三次的就診，有長期服用姜附類方以期改善體質的患者，我都要給他一張關於薑附體質的注意事項和健康教育處方，其中的內容即是關於先生所言的“氣”的調攝。　　
姜附體質患者不少在就診時一開口就對醫者“火氣太大”、“肝火很旺”、“很怕熱”，並告知醫者平時吃不得一點熱物，如油條啊、胡椒粉啊、紅酒啊等，患者想當然地認爲自已體內的熱太重了，醫者千萬不可隨之附和，而應具備一雙慧眼認得其真面目。這種情況劉力紅在其《思考中醫》中有很精采的討述，無非就是經絡堵塞了，但爲什麽堵了的更深的醫理沒有進行發揮，事實上，凝滯不通就是寒，所以當此之時非四逆類方無以爲功。四逆湯正是通其經脈之用，再試問各位看客，活了二三十歲，准敢說自已的經脈通暢無滯？沒有人說話了吧，好，那就是四逆湯證，趕快也去吃吧！我手上的不少患者服用姜附類方後會告訴我現在吃油條不會口腔潰瘍了，也不會咽喉疼痛了，現在喝點紅酒大便反而更通暢了，痔瘡也不發作了，現在吃麵條放點胡椒粉鼻腔也不似以前冒火乾燥了等等，這無非就是經脈被疏通了現象而已。而學院派或溫病派只是在局部的火之標證上糾纏不清，待病人病根已轉深或是已變有癌症仍然不知所以然，可悲啊！由此也可來反證服用姜附類方是否經脈通了，是否該停用附子或是減量或是改用它方了。如服用一段時間的附子類方後，如果醫者對於患者的脈象或是其他徵象不好有個明確的判斷，可以建議患者吃點油條或是喝點紅酒等，凡是以往吃了或喝了會上火的食飲不妨一試，一試就靈！這比醫者通過脈象等徵象來判定準確多了。當然此非絕對，有的僅是局部經脈被疏通的表現，而非全部！

　　理論上說了這麽多，三七生在那裏反復地耐心地教導啓發諸位，可還有那麽一些人不能開悟算了吧。我們還是來討論一些切合臨床的問題。服用姜附類方或是四逆湯鄭欽安在其醫書中是言要服到胸腹發熱，心煩難安之時然後給予一付滋陰藥以配陽，唐步祺點出是用黃連阿膠湯。我的體會是這種情況臨證難得一見。更多的患者服用回陽藥到寒邪祛除要盡時就要及時地改用它方。具體用方不一而足當根據具體情況而定。在什麽情況下或是見有什麽徵象時可判定爲寒邪祛除要盡呢？不同的年齡不同的體質不同的患者不盡相同，或是整日手足熱乎乎的或是夜間心煩難寐或是口幹欲飲水或是大便秘結多日未行等等。但這些症狀也可能出現在排病反應的過程中所以最關鍵是還在在於脈象，脈象也非有統一的標準，當是對比于患者之前的脈象然後結合患者的症狀等諸多的徵象來定奪。何時停用附子改用它方在臨證時很重要，因爲過猶不及，對於有一些基礎性疾病的老年人特別是有一些心腦血管疾病的老年人更要慎之又慎，否則禍不旋踵畢竟陽藥的副作用顯于當下患者或其家屬會直接把此歸罪於醫者，所以當切記又慎之。便如果把排病反應當作了停用附子改用它方的徵象又會前功盡棄，所以希望各位善用附子者能將自已的經驗共同分享！

　　我這裏的患者經過兩次或三次的復診後，通過我的判斷如果患者是想通過長期服用中藥改善體質者，我會將一份服用姜附類方的注意事項交給患者，且會向患者詳細說明服用姜附類方治療的原理，當然一定要用通俗易懂的語言與病人交流。如我會告訴患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹瀉了吃了西藥或是打了挂針，大多數情況下病好了並不是病真好了而是病被暫進壓住了或是轉至它外了，這就好比如果有個水溝發臭了，你用土將它填了，當然馬上不臭了，但它還在那裏，而且一有吹見下雨還發臭而且更臭了，以前的用清熱藥物或是西藥治療就好比用土給它填了現在我用中藥給你治療是讓它發出來，是徹底治本的方法。這就好比我們要把臭水溝給它徹底治理，那麽就必須把水溝中的淤泥雜物把它清理出來，在清理的過程中暫時是會變得更臭更髒，便這僅是暫時的，不一會兒一切就徹底清理了。通過這樣的解釋，患者大多能接受。我還不望告知部分患者出現的反應會很痛苦，這也是篩選患者決心是否堅定的一個方法。

　　高明的醫生首先是治心不是治病，當然是有良好醫德的同時又具備高明醫術的醫者方可爲之。五先生，想來你對中醫的熱忱大家有目共睹，只是爲什麽你的病人都接受不了排病反應呢？我接手的病人大多能接受，甚則通過我的耐心解釋還期待著排病反應的出現。記得十一月份時經治的一個病人服用姜附類方時出現劇烈的排病反應，即腹部劇烈疼痛，腹瀉二十餘次，當時我在外旅遊，聯繫不上我，但病人知曉這是病發出來的症狀，所以堅持沒有服用其他的西藥，後來腹痛得實在受不了，患者都要打120了，其丈夫鼓勵她再堅持，並調了一小碗蜂蜜水喝下後，症狀得到慢慢緩解，其後排病反應又出現多次，患者都能接受，當然爲醫的我每次就診都對她加以鼓勵和解釋，隨著反應的增加，患者的病情明顯緩解。患者接受不了排病反應，說明醫者的水平還有待提高或是患者對醫生還末産生足夠的信任感，這還需要醫者通過一些技巧來讓患者對醫者增強信心。至於什麽技巧先不說，拿起茶杯喝口茶吧！