作者:杏林居士 

摘要:
其一難:沒思想,是因為他們沒有把所有的知識貫穿起來,什麼叫學問?學問=知識+思想,學中醫不是學歷史,歷史就是歷史,不能篡改歷史,只需要你記住,然後加以理解就足夠了。學中醫要把別人的東西變成自己的。

其二難:中醫真正的關鍵是它的理論體系,是它的辨證論治法則,是中醫特有的邏輯思維方式,要在自己的腦袋裡建立好一個完善的理論體系,使大腦按照這種邏輯思維方式運轉並非一件容易的事!無論你利用什麼現代手段,最後你必須回到中醫的思維方式上來

其三難: 什麼都不能太相信!

其四難:不要幻 想治療那些『未病』。 你能做的就是儘可能讓病人多活些時候,幫他改善生存水平。

一個好中醫要永遠記住這樣一個道理,你自己之所以還活著,就是因為你的正氣比你的邪氣強大,怎樣對待自己,就怎樣對待病人,他就和你一樣的活著。好的中醫要有博大的心胸,才可能有博大的造詣,辨證要大氣一些,方藥也應大氣一些,學習更應大氣一些。


正文:
  這個話題本身就太大,肯定說不清,只是因為經常有人與我聊到它, 乾脆就寫出來,大家討論。首先應該明確我的本意,學中醫、做中醫與學 好中醫之間不是一回事。弄個手藝混飯吃不是我們討論的範疇,其實還真不如幹點別的,中醫這碗飯最難吃!
  許多人是好不容易考上醫學專業的,也必然很是珍惜,直到一級一級 熬到副高級、正高級,也未必就學好了中醫。以我的看法——他根本不應該進這個門。
  學中醫難不難?不難!這是一些高分學生的看法,原因很簡單,他們能夠 用功,肯背肯記,不就是那幾百個藥、幾百個方嗎?無論什麼樣的考試都得 心應手。但到了臨床許多人的頭就大起來了,為什麼?因為現在的教育有問題, 你的教材有問題,你的老師也許也有問題。
  認為難的大多是不用功的學生,想投機取巧,60分萬歲,這些人肯定不會 有什麼將來,也不是我們操心的範圍。

  我的看法是:難! 

  其一難:
  幾千年的積累,要你一個腦袋裝進去!是什麼樣的CPU、多少內存、多大的硬盤?才能處理這麼多數據?!想著就可怕。所以要有方法,現在的 學院派(大專院校)講求的是不停的修改教材,所謂去粗取精,但是收效如何呢?說件事情便明了:一個內科主任朋友,帶著一群實習學生,非常的盡心盡 力,半年之後我問他是否有得意門生?是否要留幾個?他回答『一個都不要』,可國家和家長花了多少錢,學生們費了多少力才到今天那!這位主任說了一句非常令人費解的話——『有幾個基礎不錯,知識還算紮實,但沒思想。』好個沒思想!太貶低人啦!但細想一下,現在的教育方式不就是培養高分低能嗎!幾本書、畫重點、考重點,ABCDE選擇題,肯定不需要思想!而師承派(家傳、師傳)的如何呢?許多人跟著老師或父母學上幾年,弄幾個所謂祖傳秘方,考 個醫師證書,便要殺遍天下了。難怪現在對於師承考試的審核越來越難了,因為這些人的確把政府部門弄得頭疼。

  那位主任所以說那幾個好學生沒思想,是因為他們沒有把所有的知識貫穿起來,什麼叫學問?學問=知識+思想,學中醫不是學歷史,歷史就是歷史,不能篡改歷史,只需要你記住,然後加以理解就足夠了。學中醫要把別人的東西變成自己的,怎麼變?舉個例子:要知道『普濟消毒飲』,知道『李東垣』,(這是最起碼的)還應該了解清楚『大頭天行』,(這些就已經構成知識了)但知道 這些以後沒用!因為你找不到『惡寒發熱,頭面紅腫,疼痛,咽喉不利』的標准病人,現在需要你產生自己的思想:首先是『毒』!所謂『氣之盛則為熱, 熱之盛則為火,火之盛則為毒』前邊為熱為火的時候與你無關,已經是毒的時候就要消毒!簡單!什麼時候用呢?毒未發的時候,病人高熱,沒有表皮的症狀,你肯定以為是外感入裡化熱?也想不起來這個方子。等到皮膚紅了,正好用!說著 簡單,火候難拿!那裡紅腫可以用?頭面紅腫可以用,(廢話!)這是李東垣的原意。後背呢?(比如紅皮症)照用!升麻幹嘛使?薄荷幹嘛使?統統砍掉!加點蒲公英、地丁不好嗎?腿上呢?(比如網狀淋巴管炎)照用!凡是李老先生原來 要往上走的、往咽喉走的統統不要,加點牛膝不好嗎?再返回去看,這方子已經被你改得不成什麼樣子了!好!大好!這就是你的方子,這就是你的思想!等到有一天你覺得『普濟消毒飲』這個方子不好用的時候,你可以稱得上有點學問了, 因為你一定嘗試了許多更理想的組合。

  今年醫師考試前,一個『趕考的舉人』問我,為什麼風寒外感不能用麻黃湯,我告訴他「不是不能用,而是不讓用!科舉就是科舉!你得隨他人心願!你用了就不給你分!」,因為寫考試大綱的人不看病,所以就不用,據說很多專家對麻黃湯都反感。原因呢?因為麻黃素!升血壓!縮血管?提高心率!就像這幾年鬧馬兜鈴酸、木通鹼、紅汞、這些問題的本質都一樣,把問題割裂開考慮,用生化手段研究方劑,用顯微技術觀察人體,這不是中醫。最起碼這種人沒有中醫的思想。其實,我也很少用到麻黃湯,但原因不一樣,現在的人生活條件、工作條件都很好,很少有受大寒、衛表寒凝的病人,關鍵是寒邪是否『凝』滯,如果你從冰窟窿裡被人撈上來,你看『荊防敗毒散』還管不管用。你可以不用麻黃湯,至少可以不給你們院長、主任找麻煩,但你心裡必須有它的位置,因為這是張仲景的思想,等到你認為太陽病怎麼那麼千奇百怪的時候,你就不會再記著麻黃湯了,因為那時就已經有你自己的思想了。
    
 其二難:
 一個好中醫大夫就是一座醫院,帶著三個手指頭可以走遍天下。中醫的舌診、脈診被許多人認為是看家的東西,是他們西醫不會的。我不這麼看,中醫真正的關鍵是它的理論體系,是它的辨證論治法則,是中醫特有的邏輯思維方式,如果丟了這些東西,任何一個西醫大夫都可以把中藥開出去。但要在自己的腦袋裡建立好一 個完善的理論體系,使大腦按照這種邏輯思維方式運轉並非是一見容易的事!

  西醫的發展為什麼迅速?它是靠多學科的共同努力,成千上萬的人共同努力,在許多學科之間建立了良好的通道。生物學的研究帶動了生物化學的進步,而抗生素的發明是西醫發展的上帝,沒有抗生素的發明,很難想像今天是多麼悲慘的世界!物理學的進步導致了爆炸式的醫學演變,從居里和他太太熬瀝青開始,哪一項元素不被醫生惦記呢?從琴倫發現了一束奇怪的影子,哪一束射線不投過你的身體?數學的分裂,演變出比爾蓋茨這個怪物,高速的數據處理帶動了臨床影像學發展!中醫就太慘啦!缺乏手段!為什麼不用呢?

 現代醫學(包括西醫和各國的傳統醫學)已經不可能割裂了,因為你的中藥已經被人家分解了,你的方劑已經被人家提純了。你為什麼不利用他們的手段呢?我經常用胎盤組織液,就是比紫河車省事,治療瘡瘍潰久、新肉不生的時候外用,保證沒有藥源性感染的問題,因為人家提純的時候已經把這個工作做好了。脈象堅澀的時候就對病人疼痛的部位來個B超,多省心?!但關鍵是你的後期工作,超出一個栓塞部位,溶栓嗎?人家連肝素都用過了,還那德行,又回來找你,繼續『逐瘀』呀,咱們的通絡就是周圍血管再通嘛,開放周圍血管又不是西醫的專利,不許你用?關鍵是你心裡得明白,用他們B超科的設備只是為了判斷程度,最後還得回到自己的整體辨證上,該補氣?該補血?該化痰?還是該清熱?這才是你真正的本分,也是 任何所謂現代設備替代不了的! 

 有些IT人要在中醫這個鍋裡也舀一勺湯,費勁巴力的搞了許多『專家系統』軟件,輸入症狀——顯示病名;輸入臨檢指標——顯示方劑,多麼簡單!但是,錯了!這樣會害死人的!就像現在的許多中醫醫生一樣,方子背得滾瓜爛熟,就是有一大堆的老病號治不好,原因還是——缺乏思想。計算機的診斷是建立在數據統計的方式下,我拆開過這類軟件,一大堆的數據庫,優先判斷的等級設置理論,加上一些名家的特定診斷結論,加權運算的法則,還有很是花哨的界面,高級VC編程,重重加密,工夫真的下了不少,狗屁用沒有!一個好中醫的思維方式應該是:搜索數據(主訴)——數據分類(望、聞、問診)——數據處理(病理分析)——簡單判斷(歸納證型)——重新收集數據(舌、脈)——數據定性與定量分析(詳細問診與實驗室檢查)——邏輯假設(辨證)——驗證邏輯(綜合分析、整體辨證)——結論判定與顯示(擬訂方藥、書寫病歷)。建議那些熱衷於開發診斷系統的軟件高手參考——假如不怕累死的話

 中醫的三個手指頭下面是什麼?假如你思維敏捷、能真正去理解你摸到的橈動脈的波動是什麼意思,那就能品味出病人的感覺,那病就像得在你身上一樣。其實脈搏就是線性系統學中的『相頻特性』和『幅頻特性』,而線性系統是專門研究『黑盒子』現象的,就是通過輸出信號的變化,來理解那個內部結構不清楚的『盒子』裡到底發生了什麼情況?而中醫的脈象不就是這個理論的應用嗎?可惜!有哪所院校會給中醫專業開設這種課程呢?你不妨自己找本書看看,如果能看懂,你會覺得手下的感覺別有一番新的滋味,那種脈搏的萌動就不是簡單的28個分類了,然後再 看『脈經』,會認為那本書簡直太囉嗦啦。

  想學好中醫就應該博學,學什麼都會有幫助,會讓你的大腦動起來,如果你哪門功課不好,你就把他補上,不然你肯定吃虧,因為人的大腦依靠大量的數據來產生思維,數據越多,速度越快!就像BT下載軟件的工作原理一樣,它依靠別的數據流來拼湊整個文件。有人看三國小說,發現了大將軍原來是甲亢,所以睡覺時閉不上眼睛;有人看紅樓夢,發現林妹妹的肺癆不是死於營養不良,而是死於痰火互結 ,氣血壅塞。——賈府的伙食標準太高。

  有一點需要重申;無論你利用什麼現代手段,最後你必須回到中醫的思維方式上來,不然你就找不到看,中醫病人的脾了。等到有一天,你的病人會覺得你很奇怪,料事如神,你說他幾天以後會如何如何,果然應驗,你不用問診,便告知他因為家庭瑣事而煩惱,夜裡常常做噩夢,他會認為你懂得算命!其實,那時你已經有了豐富的綜合判斷能力了,你和你的病人還會懷疑治不好他的病嗎?這是中醫獨自特有的邏輯思維方式,是你最具風格的東西,不過還應該說明:那些現代診療手段完全可以借用,最起碼可以參考,只是不能依 賴,中醫應該很靈活,並不傻! 

  其三難:
  什麼都不能太相信!我曾經到過西北的大沙漠,(是參加一次資源考察)順便挖了幾顆野生的藥材(我不想說是什麼,否則有人會找我麻煩的),回來後與我們藥鋪(最大的、國營的)的飲片做了點對比,其有效成分前者是22%,而後者僅僅是0.5%。所以,當你把希望寄託在某一位君藥上的時候,你最好對這些東西要充分了解一下。因為中藥的計量標準是重量,而不是有效成分,所以有人說『名醫亡於藥』似乎是有些道理吧,但這種事情你沒有辦法!就像你每天要吃的飯菜一樣,被人投了蘇丹紅、有機磷、氫氧化鈉等等,但你可以少吃,採取慢性自殺的方式還是有效果的?!但你的病人沒有選擇,他寄希望於你,你寄希望於藥,怎麼辦呢?建議你經常去轉轉藥房,轉轉市場,我在著名的藥材造假聖地轉了兩年,收穫非淺,交了許多造假藥的朋友,知道他們如何用黃柏煮小土豆來造元胡;如何用腐爛的羊皮製造麝香;如何用白薯來造天麻;如何給自制的蟲草畫紋理(不能再教了),所以,這些東西也就不好騙我了。如果有病人吃了幾付藥還不見效(先要懷疑自己,考慮自己的診斷是否有問題),那最好讓病人把藥拿來看看,不然會耽誤你的進步, 我曾經把病人在藥房抓好的酒軍自己生吃了20g,居然還是巋然不動!

  由此類推,醫書全對嗎?友人建議我好好的學習《醫林改錯》,因為這位朋友告訴我一句話「醫林改錯,越改越錯」,我非常佩服這位仁兄。因為他看深了一步,比我的『肉眼掃描器』精細了許多。歷年的教材都有錯!就連醫師考試教材也一樣污七八糟,所以,你不要什麼都相信。《局方》中的神效托裡散有忍冬草一味,是什麼?是否是忍冬科的呢?一位博導『藿香正氣』般的對學生說『金銀花』也,事後某公對其戲言「你老家農田邊上有得是,名兔耳一支箭,草本一年生,象野白菜, 決然不是忍冬花,也就不是金銀花了」此位博導勃然! 

  現在的教材是西醫化的,考試也是西醫化的,為了追求答案的唯一性,把中醫的題目出的象數學。從方劑學的角度看——什麼什麼方治療什麼什麼病;從臨床課的角度看——什麼什麼病用什麼什麼方,一一對應,真是妙哉!所以經常見到一些刊登在大雅之堂的雜誌上的論文題目總是——『用某某方治療某某病』[廢話!那個方本來就可以治療那個病,只是某某版的教材忘了寫了。]於是,這種論文也能 幫助提職稱,建議:凡這種標題的論文以後免發!

  出個思考題,這也是我想了一年之久的問題:現在所有的糖尿病就是消渴證嗎? 現在的糖尿病已經非常時髦了(只要血糖高),但決不像古來的消渴那麼好治!血 糖高就是糖尿病?!血糖高就是消渴???
  曾經有一位病人,被三甲醫院診斷為白血病,精神已經崩潰了,臨檢指標的確很恐怖,牙齦膿腫嚴重,尿道感染嚴重,連續發熱三週,但並無其他麻煩,細心詢問方知,幾年前就折騰一回了,症狀類似。到現在還不死?!!豈不怪哉!於是推翻結論,從頭考慮,舌質紫暗、脈洪大而弦,用了一大堆清熱涼血解毒化瘀之品,七付藥了事,兩年沒再鬧騰了,到今天我也不知道是什麼病!可這位病人告訴別人說我治好了白血病,害得我有口難辯!但的確不能太相信化驗指標,不然肯定早把 他嚇死了。

  『非典』來的時候有些中醫隱藏起來了,因為他們太害怕顯微鏡下邊的那個小蟲蟲,這些『醫匠』平時的太平方開得太多,以至於書上沒有的病、沒有的方就拉倒,連人帶蟲一齊推給了西醫弟兄們,害的許多西醫兄弟姐妹在一線上以命換命!現在想起來還覺得心裡難過。我佩服廣東的鄧老,真是拼了一把,救了不少人。後 悔當初沒南下廣州,跟他老先生好好學習一番。

 我不信邪,所以奇怪:人的免疫系統怎麼那麼不堪一擊?記得當年某一天,突然想起趙炳南老先生的一句話(他寫在那裡的已經記不得了,好像是治療什麼皮膚病的方解)曰「此毒非大黃不可去也」,恍然大悟!其實,早在『地道戰』電影裡就有人用過這種理論『敵進我退,敵住我擾,敵退我攻』,不對!還早,大禹制水時就是一個原則『惹不起,躲得起,』對龍王爺說:您請開路!於是乎,上邊重用栝樓,下邊重用大黃,其他隨證加減,半天一診,隨診更方,增加代謝能力,讓病毒統統開路一嘛絲。使『重症疑似』(避免麻煩,決不報功請賞)轉危為安。

 所以說中醫難,這其中該相信的和該懷疑的如何判別呢?文化大革命時有句口 號叫『懷疑一切!打倒一切!』,建議改成『先懷疑一切,再充分思考,最後相信 那些該相信的!』還有『貧下中農不信邪』也改成『貧下中醫不信邪』吧!

  如果你有一天開始懷疑你導師的某個理論的時候,你真的開始有出息了!

  其四難:
  古有『中醫治未病』之說,沒有器質性病變之前怎麼都好說,肝區疼痛,肝功能檢查正常,B超『未見佔位性病變』,再排除肋神經炎、帶狀疱疹、膽囊炎等等,誰都可以開藥,人家西醫內科也會開點加味逍遙丸,急了連多慮平都用。其實多數病人拿到B超報告後就拜拜啦,除非寫報告的大夫用『西夏天書』的鬼草大篆書寫,病人才回來找你幫忙看看報告單。不然根本就不理你,所以很難抓住現形的『未病』。即便是死心塌地的病人找你,你也開這些藥合適嗎?連病人都說你是棒槌!你必須運用整體辨證的方式,好生費一番腦筋才行,這些到也無須乎抱怨。可真到了多髮結節型肝癌晚期的病人,人家腫瘤科會告訴病人家屬『二至六個月』的時候,我保證他來找你,因為就剩這根稻草啦!你該怎麼辦呢?再告訴人家一遍『二至六個月』?所以不要幻 想治療那些『未病』。

  怎麼辦?現在的中醫接的活大都是舅舅不疼、姥姥不愛的病。可這才是你長學問的時候呢!首先,你不要幻想出名、長工資、提級別、當專家。沒戲!你能做的就是儘可能讓病人多活些時候,讓他有時間把他的事情料理一下,另外幫他改善生存水平。他肯定是要離開的,除非是診斷錯誤。我的一位恩師那裡有好幾個這樣的麻煩,都活了好幾年了,其中有個『瘋子』還能去爬山?!別人都私下笑話他『還想攻克肝癌』?

   其實不然,他曾對我說『我從來沒打算把那個大瘤子消化掉,只是讓他們活著就心滿 意足啦』。你怎麼想呢?
 眼光要放開!這是中醫應該具有的品質,自己不要死盯著三寸之內的東西,那是老鼠。更不能死盯著病人身上的那個小疙瘩,因為病人的目的是活著。人活著的概念是什麼呢?吃喝拉撒睡,不過而已。有個廣告詞挺有意思『為了打你而打我,打死你卻流著我的血』——討厭的蚊子。你非要打死那個小疙瘩,結果卻先打死了它的宿主。每每看見電視裡那些『導購』大肆宣傳可以如何殺死腫瘤的時候,我總想為那些病人禱告。『瘤子沒死人先去,重整河山待後生?』火葬廠的哥們可不把人和瘤分著燒,你連雪恥的機會都沒有!過去有『曲線救國』之說,不妥!『曲線救人』總可以吧?先殺瘤?還是先殺人?你去原始森林裡看看,藤纏樹?還是樹纏藤?你很難分辯得清清楚楚。所以,應該把眼光放開些,把心思用在改善病人的證上,許多時候那種潛移默化的東西很令人尋味。真正的中醫治療腫瘤是非常講究的,一個人一個治療方法, 沒有萬人齊喝的安魂湯! 

  現在什麼都嚷嚷『規範化、標準化』,我建議不要『緊跟形式不掉隊』,中醫非常強調整體思想,辨證施治,這是個仁者見仁、智者見智的活,不是生產肉包子的流水線!病房裡病情差不多的病人,有人挺胸抬頭的去辦出院手續,有人就永遠的嗚呼了,為什麼?經典的答案永遠是『個體差異』!?那就不能讓他們治療時也個體差異差異嗎?!!!中醫的理論是什麼?貫穿中醫診斷——辨證——治療全過程的是什麼?很多人到臨床上就忘記得九霄雲外了,你必須把這塊敲門磚時時刻刻拿在手上,這塊磚經常可以打破黑白無常的頭,讓他們回判官那裡編瞎話去。

  一個好中醫要永遠記住這樣一個道理,你自己之所以還活著,就是因為你的正氣比你的邪氣強大,(我不相信在你身上找不出一點病來!)別人和你一模一樣!所以,怎樣對待自己,就怎樣對待病人,他就和你一樣的活著。好的中醫要有博大的心胸,才可能有博大的造詣,辨證要大氣一些,方藥也應大氣一些,學習更應大氣一些。想學好中醫,這是基礎的基礎。

  也許有一天,你會覺得那些成百上千、亂七八糟的雜證被你歸納得沒幾樣了,這 是學問,因為你變的大氣了。

東一榔頭,西一棒子, 我自己也不知道想說什麼,雲山霧罩裡也許還有幾句實話, 如果你看了認為沒用,請幫個忙,把這個帖子轉發給葛尤,或許他能摘幾個字當台詞。

  最後,摘了幾句以前日記的廢話:

切忌——
勿自持一湯,執方待病;
或偶拾片語,疑為古訓;
或崇好一門,以葉障目;
或獨逞家技,於命相博。

謹遵古訓理法,以為變通,臨證不可拘泥。
借鑑頂截之說,隨證予藥,決非庸醫俗套。

推理求新,緊扣四診八綱。
整體辨治,不離氣血陰陽。 


杏林居士
2005-11-20 夜遊隨筆
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